NCP ved tarmproblemer

Gennem de seneste år har der i høj grad været fokus på tarmbiotaens betydning for både velbefindende og helbred. Og der er forsket i årsager til forskellige typer af tarmsygdomme.

I casen nedenfor giver Sofie Wendelboe en vejledning i, hvordan NCP kan anvendes ved vejledning i IBS, irritabel tarm. Casen omhandler Signe, der er henvist til diætist for at få vejledning i FODMAP.

KLIENTEN
Signe er 29 år og har haft mange problemer med fordøjelsen, hun er skiftevis obstiperet og har diarré. Hun er ofte oppustet og er meget generet af det, især påvirker det hende psykisk, da hun samtidig er bange for om der kan være andet i vejen. Efter utallige undersøgelser, har hun fået diagnosen IBS og er henvist til diætist med henblik på low FODMAP diæt.
 

TRIN 1 ERNÆRINGSUDREDNING

Kostanamnesen skal især have fokus på indtag af kulhydrat og FODMAPs, men også indtag af fedt, kostfibre og væske (kaffe, the, alkohol). Herunder gennemgås de dele af NCP terminologien, der er relevante at have fokus på i dataindsamlingen, når målet er at udarbejde en PES redegørelse i trin 2.

Kost- og ernæringsrelateret anamnese (FH), herunder indtag af fødevarer og næringsstoffer (FH-1):

Væskeindtag, fødevareindtag (typer af fødevarer/ måltider, måltidsmønster),
indtag af bioaktive stoffer (alkohol,
indtag af bioaktive stoffer f.eks. loppefrøskaller, koffein),
indtag af fedt, indtag af kulhydrat (type, mængde, FOSMAPs),
kostfiberindtagelse (kilder, frugt, grønt, korn, müslibarer).

Fødevare- og næringsstof administration (FH-2):
ernæringsanbefaling (modification),
diæterfaring (hvad har klienten tidligere forsøgt, f.eks. glutenfri/ laktosefri diæt),
spisemiljø (alene eller med andre, atmosfære).

Lægemidler (FH-3):
både receptpligtige lægemidler og håndkøbslægemidler (f.eks. Magnesia, andet laksantia, stoppende medicin).

Viden, overbevisning, indstilling (FH-4):
Niveau af viden og færdigheder, diagnosespecifik viden, overbevisning/ indstilling (værdier, motivation, præferencer).

Adfærd (FH-5):
måltidsadfærd (varighed, tilladte fødevarer).

Fysisk aktivitet og funktionsniveau (FH-7):
fysisk aktivitet (hyppighed, varighed, stillesiddende aktivitet).

Ernæringsrelateret QoL (FH-8):
Antropometriske målinger (AD): vægt og vægtændring.
Biokemiske data, medicinske prøver og undersøgelser (BD): gastrointestinale prøver, blodprøve cøliaki/ laktoseintolerans, afføringsprøver, skopi.
Ernæringsfokuserede fysisk fund (PD): fordøjelsessystemet (oppustethed, generende luftafgang, mavesmerter, afføringsmønster; obstipation/ diarré, brug af Bristiol Stool Scale).
I klientanamnsen (CH), er det udover de personlige forhold, også sygdomshistorie (gastrointestinal, medicinsk behandling), og social anamnese (dagligt stressniveau, social støtte) der er fokus på.
Referenceværdier (CS): Ernæringsudredning handler også om at vide hvilke retningslinjer de indsamlede data skal sammenlignes med. I dette tilfælde vil det være NICE guidelines (National Institute for Health and Care Excellence og DSGH (Dansk Selskab for Gatroenterologi og Hepatologi).
Samt anbefaling for indtag af energi, mikro- og makronæringstoffer, væske og vægt:
anbefalinger for kulhydrattype (elimination af FODMAPs, derefter reintroduktion), anbefalinger for kostfibre, anbefalinger for væske.

Derudover skal der vælges vurderingsredskaber, i dette tilfælde IBS symptom skema og Bristol Stool Skala.

TRIN 2 ERNÆRINGSDIAGNOSEN

Typiske ernæringsdiagnoser handler både om kostindtag, men ofte også om viden, da klienterne har behov for et øget vidensniveau for at kunne følge low FODMAP diæt.

Uoverensstemmelse mellem indtag af typer af kulhydrat og behov (FODMAPS) (NI-5.8.3), relateret til viden (nyligt diagnosticeret med IBS og kender ikke diætanbefalinger), dokumenteret ved indtag af FODMAPs

Begrænset viden om ernæring (NB-1.1), relateret til viden (aldrig tidligere haft diætistsamtale), dokumenteret ved patientens italesættelse af at mangle viden om diæt

Ændret mave-tarm funktion (NC-1.4), relateret til medicinsk diagnose (nyligt diagnosticeret med IBS), dokumenteret ved oppustethed og skiftevis obstipation og diarré

Og de samme PES-redegørelser skrevet ind i et skema.

Når der er flere ernæringsdiagnoser, skal man vælge den mest vigtige når der skal prioriteres mellem dem. Hvis flere ernæringsdiagnoser er lige vigtige, vælges domænet indtag, dvs. uoverensstemmelse mellem indtag af typer af kulhydrat og behov. Viden er under domænet adfærd/ miljø og ændret mave-tarmfunktion er et klinisk problem.

TRIN 3 ERNÆRINGSINTERVENTION

Ved denne patient er diætanbefalingen beskrevet i henvisningen til den kliniske diætist, men i nogle tilfælde kan der bare stå IBS og så er det den kliniske diætist, der skal vurdere om low FODMAP diæt er det rigtige valg.

Ernæringsinterventionen skal rette sig mod årsagen til at ernæringsdiagnosen eksisterer, dvs. E i PES-redegørelsen. Når der er helt nye anbefalinger for patienten, vil årsagen/ E i PES ofte være relateret til patientens viden.

Kost, diæt og næringsstofanbefaling (ND): Kulhydratmodificeret diæt (ND-1.2.4) med elimination af FODMAPs.

Ernæringsundervisning er delt i 2 dele, både viden om low FODMAP diæt og hvordan det anvende i praksis. Indhold (E-1): formål med ernæringsundervisning (E-1.1), f.eks. hvorfor low FODMAP diet kan mindske symptomer. Anbefalede ændringer (E-1.5), f.eks. undgå/ reducere indtag af FODMAPs og andre eller relaterede emner (E-1.6), f.eks. hvor FODMAPs findes.

Anvendelse (E-2): Fortolke resultater (E-2.1), f.eks. ved re-introduktion af fødevarer. Udvikle færdigheder (E-2.2), f.eks. færdighed i at handle ind og tilberede low FODMAP diet.

Ernæringsvejledning (C): Typiske strategier kan være selvmonitorering (C-2.3) med registrering af indtag og symptomer, og problemløsning (C-2.4) ved at finde alternativer som kan implementeres i patientens hverdag.

Koordinering (RC): i processen med elimination og re-introduktion af forskellige FODMAPs, kan det være relevant med et tæt samarbejde med det øvrige behandlingsteam af IBS. I nogle tilfælde skal patienten udredes yderligere før diætbehandling skal igangsættes.

TRIN 4 ERNÆRINGSMONITORERING OG -EVALUERING

De indikatorer, der skal bruges til monitorering af ernæringsdiagnosens udvikling, er de samme der er brugt i S i PES-redegørelsen. S dokumenterer at ernæringsdiagnosen eksisterer, og skal selvfølgelig bruges til evaluering af om ernæringsinterventionen har haft effekt.

Udover målbare indikatorer, skal der vælges relevante og realistiske succeskriterier, som bruges ved en opfølgende samtale.